Cliente Nombre:
Fecha de nacimiento (DOB): (mes/dia/ano)
Derechos y Responsabilidades de Client
Aviso conjunto de prácticas de privacidad
Consentimiento de los Servicios de Apoyo y Protección Familiar
Por la presente reconozco que he recibido y se me ha dado la oportunidad de leer una copia del Aviso Conjunto de Prácticas de Privacidad de Children’s Hospital of Wisconsin Community Services. Entiendo que si tengo alguna pregunta sobre el Aviso o sobre mis derechos de privacidad, puedo comunicarme con el oficial encargado de la privacidad de Children’s Wisconsin, Tom Twinem, (9000 West Wisconsin, Milwaukee, WI 53201) a la línea telefónica directa de cumplimiento al (414) 266-2215.
Marque esta casilla una vez que reconozca las copias anteriores
Paciente/Cliente se niega a acusar recibo
Gracias por enviar el formulario a Healthy Start